MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
Code de l'Action Sociale et des Familles
FICHE SANITAIRE
DE LIAISON
1 - ENFANT
NOM :
PRÉNOM :
DATE DE NAISSANCE :
GARÇON FILLE
DATES ET LIEU DU SÉJOUR :
CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ;
ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR.
2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant).
OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON
OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON
VACCINS oui non DATES DES VACCINS RECOMMANDÉS DATES
OBLIGATOIRES DERNIERS RAPPELS
Diphtérie Hépatite B
Tétanos Rubéole-Oreillons-Rougeole
Poliomyélite Coqueluche
Ou DT polio Autres (préciser)
Ou Tétracoq
BCG
SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION
ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION
3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT
L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? oui non
Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur
emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice)
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?
RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME SCARLATINE ARTICULAIRE AIGÜ
COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS
ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non
ALIMENTAIRES oui non AUTRES...................................................
PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)
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N° 10008*02